Início
As doenças reumáticas, principalmente as doenças inflamatórias crónicas do tecido conjuntivo, caracterizam-se pelo predomínio do sexo feminino e início em idade jovem.
A Artrite Idiopática Juvenil é um exemplo destas doenças, mas outras também se podem iniciar numa idade fértil, tais como o Lúpus Eritematoso Sistémico, a Artrite Reumatóide, a Esclerodermia e a Dermatomiosite.
Estas jovens mulheres, por vezes exprimem a sua preocupação em relação a três aspectos: a fertilidade, a influência da gravidez na sua doença e a influência da doença e o tratamento na evolução da gravidez e no feto. Estes aspectos são, em seguida, discutidos de forma sucinta.
Fertilidade
As várias doenças reumáticas não afectam a fertilidade das jovens portadoras. Nos EUA, realizou-se um estudo em que os autores verificaram que 1/3 das mulheres com Artrite Idiopática Juvenil têm filhos por volta dos 20 anos, idade sobreponível à observada na população em geral. A única excepção parece ser a Esclerodermia, a infertilidade é três vezes mais frequente que na população em geral.
Todavia isto não é um dado consensual. A fibrose, que é característica desta doença, pode afectar o aparelho reprodutor e deste modo seria responsável por este problema de fertilidade.
No Lupus Eritematoso Sistémico a actividade da doença pode interferir com a fertilidade. Durante os períodos de maior actividade da doença há uma disfunção ovárica, que se traduz em amenorreia transitória. Uma vez controlada a doença desaparece este distúrbio.
Alguns fármacos utilizados no controle da doença podem interferir com a fertilidade. O principal exemplo é a ciclofosfamida. A insuficiência ovárica precoce tem sido descrita em 27 a 41 % das mulheres submetidas a este tratamento. Os factores de risco são a idade de início do tratamento, a dose cumulativa e o grau de supressão medular. A sulfassalazina pode provocar oligospermia no jovem submetido a este tratamento, mas é reversível logo após a sua interrupção.
Muitos dos aspectos reprodutivos estão dependentes da acção de prostaglandinas. O uso de anti-inflamatórios não esteróides no modelo animal induz infertilidade. Na literatura médica há alguns casos descritos de distúrbios da fertilidade relacionados com o uso de piroxicam, naproxeno e diclofenac. Estes desaparecem com a descontinuação do anti-inflamatório não esteróide. O uso de inibidores da COX-2 determina igualmente infertilidade, a qual é reversível após a sua suspensão.
Influência da Gravidez na Doença
A exacerbação da doença durante a gravidez é uma questão difícil de responder. Isto porque cada doente é um doente e cada doença tem o seu comportamento típico.
Antes de falar do comportamento da doença reumática durante a gravidez é importante relembrar que a gravidez induz alterações no corpo da mulher as quais permitem o desenvolvimento de um novo ser vivo, sem que ocorra um fenómeno de rejeição. Estas alterações são múltiplas, incluindo hormonais e imunitárias.
A Artrite Idiopática Juvenil caracteriza-se por uma melhoria clínica durante a gravidez. Cerca de 60% das mulheres com doença activa descrevem uma remissão clínica. Há a recidiva da doença no período pós-parto em 50% das mulheres.
A exacerbação da doença no período pós-parto foi mais frequente nas mulheres que tem doença activa antes da gravidez, naquelas que tiveram exacerbação da doença em gestações prévias e na mulher que amamenta. Uma revisão recentemente publicada sugere que a maioria das mulheres, com Artrite Idiopática Juvenil têm uma gravidez que decorre sem intercorrências.
Cerca de 70% das mulheres com Artrite Reumatóide referem melhoria da artrite durante a gravidez. Esta se inicia durante o 1º trimestre e mantém-se durante toda a gravidez. Há por vezes remissão completa dos sintomas.
Todavia a evolução pode ser flutuante e por vezes há necessidade de usar analgésico para alivio sintomático. Em mais de metade dos casos há recidiva no período pós-parto, nas oito semanas seguintes. Esta recidiva não é influenciada pela amamentação.
Embora o grau de inflamação possa ser mais grave, comparativamente ao existente antes da gravidez, na maioria dos casos o quadro clínico é idêntico ao anterior. A doença tem um comportamento idêntico, em próximas gestações.
A gravidez não proporciona melhoria sintomática na mulher com Espondilite Anquilosante. Uma exacerbação clínica transitória é frequente.
No Lupus Eritematoso Sistémico (LES) a exacerbação da doença é comum, todavia a sua frequência varia entre 8-70%. Nos estudos em que houve comparação simultânea com mulher não grávida, a taxa de exacerbação foi sobreponível. Num estudo que fiz no HSM em 1994, das 51 gestações em mulheres com LES houve exacerbação da doença em apenas oito casos (16%).
As manifestações clínicas do LES nos períodos de agudização são essencialmente sintomas constitucionais, cutâneos e músculo-esqueléticos. A inactividade do LES no início da gravidez confere um efeito protector. O período de agudização é variável, no estudo que eu fiz foi mais frequente no 2º trimestre.
A nefropatia lúpica e a gravidez ainda são uma preocupação no seguimento destas mulheres. No entanto, os estudos publicados permitem concluir que a gravidez não é uma ameaça para o rim desde que haja remissão clínica antes da concepção.
Em 88% das mulheres com Esclerodermia, a doença mantém-se estável durante toda a gravidez, sendo a morbilidade e a mortalidade idêntica às mulheres não grávidas. A maior preocupação no seguimento destas jovens é a crise renal. Esta ocorre essencialmente, na Esclerodermia difusa com uma evolução rápidamente progressiva, durante os primeiros anos da doença. Daí que muitos autores aconselhem evitar a gravidez durante este período. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são utilizados quando há compromisso renal na Esclerodermia, mas estão contra-indicados durante a gravidez.
A gravidez não proporciona melhoria sintomática na mulher com Espondilite Anquilosante. Uma exacerbação clínica transitória é frequente.
A Artrite Psoriática e a Artropatia associada a doenças inflamatórias do intestino acompanha-se de uma melhoria do quadro articular.
Influência da Doença na Gravidez
Durante a gravidez podem surgir complicações maternas, tais como: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, s. Hellp. Na mulher com doença reumática
Na Artrite Reumatóide, na Artrite Idiopática Juvenil, nas Espondilartropatias, a evolução da gravidez é favorável, não havendo maior risco de complicações maternas comparativamente à população em geral. O compromisso grave das articulações coxo-femurais ou a existência de prótese articular poderá inviabilizar o parto por via vaginal, sendo necessário realizar uma cesariana.
Nestas jovens, principalmente na Artrite Idiopática Juvenil de início poliarticular ou sistémico e na Artrite Reumatóide, o compromisso da coluna cervical pode dificultar a realização de entubação oro-traqueal, no contexto de uma anestesia geral. Mas, todos estes problemas devem ser equacionados previamente à concepção, para se escolherem as melhores abordagem terapêuticas. Actualmente, muitas das cesarianas efectuam-se sob anestesia epidural, não havendo necessidade de recorrer à anestesia geral.
A prevalência da pré-eclâmpsia na mulher com LES é de 3-30%. As doentes com nefropatia lúpica tem uma maior probabilidade de a desenvolver. O maior desafio clínico, no seguimento destes doentes é o diagnóstico diferencial entre nefropatia lúpica e pré-eclâmpsia. Ambas as entidades cursam com hipertensão arterial, edemas e proteinúria.
A presença de um sedimento urinário activo, ou seja, com cilindrúria, hematúria, leucocitúria, associado a anti-DNAds, lesões cutâneas de vasculite poderão orientar no diagnostico de compromisso renal pelo LES.
Tal como no LES, na Esclerodermia é por vezes difícil distinguir a pré-eclâmpsia da crise renal, pois a sintomatologia clínica é sobreponível, mas o tratamento é distinto. Uma outra complicação frequente na mulher grávida é os vómitos, que por vezes são frequentes incoercíveis. Na Esclerodermia com compromisso do esófago e consequente refluxo gastro-esofágico, os episódios de vómitos podem se complicar de sindrome Mallory-Weiss. A fibrose cutânea característica desta doença pode afectar a região do períneo e o colo do útero, o que dificulta o parto por via vaginal, sendo necessário recorrer à cesariana.
Influência da Doença na Gravidez - Evolução Fetal
Durante a gravidez podem surgir complicações fetais: aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto, atraso crescimento intra-uterino, prematuridade, malformações fetais e Lupus Neonatal.
Alguns estudos sugerem um aumento ligeiro da frequência de perdas fetais (aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto) na Artrite Reumatóide e na Artrite Idiopática Juvenil. No entanto, esta conclusão não é consensual. Deste modo, vários autores concluem que estas doenças não determinam complicações fetais.
Há um trabalho recentemente publicado, no qual os autores demonstram que as crianças de mães com poliartrite activa durante a gravidez tem um baixo peso à nascença comparativamente com a população saudável. Todavia os resultados não foram muito dispares, como se constata nos valores apresentados que foram de 3,34+0,53 Kg e 3,52+0,39Kg, respectivamente nos recém-nascidos de mães com poliartrite e de mães saudáveis.
Na Esclerodermia parece haver uma maior frequência de abortos espontâneos, mas também em relação a este facto não há consenso entre os autores que se dedicam a estuda-la. A principal complicação é a prematuridade e os recém-nascidos de baixo peso à nascença. O fenómeno de Raynaud confere uma maior probabilidade de a mulher ter um recém–nascido com baixo peso e de ter problemas de fertilidade. O vasospasmo na unidade utero-placentária é a possível explicação.
A evolução fetal adversa descrita no LES tem sido descrita com uma frequência que varia entre 5-34%. No meu trabalho, das 51 gestações apenas nove evoluíram para perda fetal. A nefropatia activa no momento da concepção, os anticorpos antifosfolípidos e os antecedentes de perdas fetais são os factores de risco associados a esta evolução.
No meu trabalho houve relação directa entre as perdas fetais e os anticorpos antifosfolípidos. A prematuridade ocorre em 6-63% destas gestações e ¼ dos recém-nascidos tem atraso de crescimento intra-uterino. Estas duas situações são responsáveis pela utilização de cuidados de saúde perinatais especializados.
As mulheres portadoras de anticorpo anti-Ro (SSA) e / ou anti-La (SSB) tem um risco de 1 a 2% de ter uma criança com Lupus Neonatal. A mulher que contem estes anticorpos no contexto de S.Sjögren tem um risco ligeiramente superior. O risco de recorrência é de 15% numa futura gestação. Este é o único síndrome em que os auto-anticorpos maternos ao atravessarem a placenta vão ter uma acção no feto.
O Lupus Neonatal caracteriza-se pelo compromisso cardíaco irreversível com bloqueio cardíaco congénito. Na maioria dos casos há compromisso de outros órgãos, o qual é reversível. O mais frequente é o cutâneo, com máculas eritematosas anulares localizadas no couro cabeludo e face. Há resolução espontânea por volta do 6º mês sem deixar sequelas.
A vigilância fetal das mulheres portadoras deste auto-anticorpo deve deste modo incluir o ecocardiograma fetal a partir da 18ª semana de gestação.O prognóstico deste síndrome é determinado pelo compromisso cardíaco, o qual se associa com uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade. Cerca de 15 a 30% dos recém-nascidos morrem e 2/3 necessitam de colocar pacemaker nos três 1º meses de vida.
Um outro anticorpo materno que se associa a uma evolução fetal adversa é o anticorpo anticardiolipina IgG, como acima mencionado.
Os filhos de mulheres com Espondilite Anquilosante e HLA-B27 podem vir a ter a doença, em cerca de 10% dos casos, mas unicamente se forem HLA-B27. Se a criança não for HLA-B27 o risco não é diferente da população em geral.
(continua)A Artrite Idiopática Juvenil é um exemplo destas doenças, mas outras também se podem iniciar numa idade fértil, tais como o Lúpus Eritematoso Sistémico, a Artrite Reumatóide, a Esclerodermia e a Dermatomiosite.
Estas jovens mulheres, por vezes exprimem a sua preocupação em relação a três aspectos: a fertilidade, a influência da gravidez na sua doença e a influência da doença e o tratamento na evolução da gravidez e no feto. Estes aspectos são, em seguida, discutidos de forma sucinta.
Fertilidade
As várias doenças reumáticas não afectam a fertilidade das jovens portadoras. Nos EUA, realizou-se um estudo em que os autores verificaram que 1/3 das mulheres com Artrite Idiopática Juvenil têm filhos por volta dos 20 anos, idade sobreponível à observada na população em geral. A única excepção parece ser a Esclerodermia, a infertilidade é três vezes mais frequente que na população em geral.
Todavia isto não é um dado consensual. A fibrose, que é característica desta doença, pode afectar o aparelho reprodutor e deste modo seria responsável por este problema de fertilidade.
No Lupus Eritematoso Sistémico a actividade da doença pode interferir com a fertilidade. Durante os períodos de maior actividade da doença há uma disfunção ovárica, que se traduz em amenorreia transitória. Uma vez controlada a doença desaparece este distúrbio.
Alguns fármacos utilizados no controle da doença podem interferir com a fertilidade. O principal exemplo é a ciclofosfamida. A insuficiência ovárica precoce tem sido descrita em 27 a 41 % das mulheres submetidas a este tratamento. Os factores de risco são a idade de início do tratamento, a dose cumulativa e o grau de supressão medular. A sulfassalazina pode provocar oligospermia no jovem submetido a este tratamento, mas é reversível logo após a sua interrupção.
Muitos dos aspectos reprodutivos estão dependentes da acção de prostaglandinas. O uso de anti-inflamatórios não esteróides no modelo animal induz infertilidade. Na literatura médica há alguns casos descritos de distúrbios da fertilidade relacionados com o uso de piroxicam, naproxeno e diclofenac. Estes desaparecem com a descontinuação do anti-inflamatório não esteróide. O uso de inibidores da COX-2 determina igualmente infertilidade, a qual é reversível após a sua suspensão.
Influência da Gravidez na Doença
A exacerbação da doença durante a gravidez é uma questão difícil de responder. Isto porque cada doente é um doente e cada doença tem o seu comportamento típico.
Antes de falar do comportamento da doença reumática durante a gravidez é importante relembrar que a gravidez induz alterações no corpo da mulher as quais permitem o desenvolvimento de um novo ser vivo, sem que ocorra um fenómeno de rejeição. Estas alterações são múltiplas, incluindo hormonais e imunitárias.
A Artrite Idiopática Juvenil caracteriza-se por uma melhoria clínica durante a gravidez. Cerca de 60% das mulheres com doença activa descrevem uma remissão clínica. Há a recidiva da doença no período pós-parto em 50% das mulheres.
A exacerbação da doença no período pós-parto foi mais frequente nas mulheres que tem doença activa antes da gravidez, naquelas que tiveram exacerbação da doença em gestações prévias e na mulher que amamenta. Uma revisão recentemente publicada sugere que a maioria das mulheres, com Artrite Idiopática Juvenil têm uma gravidez que decorre sem intercorrências.
Cerca de 70% das mulheres com Artrite Reumatóide referem melhoria da artrite durante a gravidez. Esta se inicia durante o 1º trimestre e mantém-se durante toda a gravidez. Há por vezes remissão completa dos sintomas.
Todavia a evolução pode ser flutuante e por vezes há necessidade de usar analgésico para alivio sintomático. Em mais de metade dos casos há recidiva no período pós-parto, nas oito semanas seguintes. Esta recidiva não é influenciada pela amamentação.
Embora o grau de inflamação possa ser mais grave, comparativamente ao existente antes da gravidez, na maioria dos casos o quadro clínico é idêntico ao anterior. A doença tem um comportamento idêntico, em próximas gestações.
A gravidez não proporciona melhoria sintomática na mulher com Espondilite Anquilosante. Uma exacerbação clínica transitória é frequente.
No Lupus Eritematoso Sistémico (LES) a exacerbação da doença é comum, todavia a sua frequência varia entre 8-70%. Nos estudos em que houve comparação simultânea com mulher não grávida, a taxa de exacerbação foi sobreponível. Num estudo que fiz no HSM em 1994, das 51 gestações em mulheres com LES houve exacerbação da doença em apenas oito casos (16%).
As manifestações clínicas do LES nos períodos de agudização são essencialmente sintomas constitucionais, cutâneos e músculo-esqueléticos. A inactividade do LES no início da gravidez confere um efeito protector. O período de agudização é variável, no estudo que eu fiz foi mais frequente no 2º trimestre.
A nefropatia lúpica e a gravidez ainda são uma preocupação no seguimento destas mulheres. No entanto, os estudos publicados permitem concluir que a gravidez não é uma ameaça para o rim desde que haja remissão clínica antes da concepção.
Em 88% das mulheres com Esclerodermia, a doença mantém-se estável durante toda a gravidez, sendo a morbilidade e a mortalidade idêntica às mulheres não grávidas. A maior preocupação no seguimento destas jovens é a crise renal. Esta ocorre essencialmente, na Esclerodermia difusa com uma evolução rápidamente progressiva, durante os primeiros anos da doença. Daí que muitos autores aconselhem evitar a gravidez durante este período. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são utilizados quando há compromisso renal na Esclerodermia, mas estão contra-indicados durante a gravidez.
A gravidez não proporciona melhoria sintomática na mulher com Espondilite Anquilosante. Uma exacerbação clínica transitória é frequente.
A Artrite Psoriática e a Artropatia associada a doenças inflamatórias do intestino acompanha-se de uma melhoria do quadro articular.
Influência da Doença na Gravidez
Durante a gravidez podem surgir complicações maternas, tais como: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, s. Hellp. Na mulher com doença reumática
Na Artrite Reumatóide, na Artrite Idiopática Juvenil, nas Espondilartropatias, a evolução da gravidez é favorável, não havendo maior risco de complicações maternas comparativamente à população em geral. O compromisso grave das articulações coxo-femurais ou a existência de prótese articular poderá inviabilizar o parto por via vaginal, sendo necessário realizar uma cesariana.
Nestas jovens, principalmente na Artrite Idiopática Juvenil de início poliarticular ou sistémico e na Artrite Reumatóide, o compromisso da coluna cervical pode dificultar a realização de entubação oro-traqueal, no contexto de uma anestesia geral. Mas, todos estes problemas devem ser equacionados previamente à concepção, para se escolherem as melhores abordagem terapêuticas. Actualmente, muitas das cesarianas efectuam-se sob anestesia epidural, não havendo necessidade de recorrer à anestesia geral.
A prevalência da pré-eclâmpsia na mulher com LES é de 3-30%. As doentes com nefropatia lúpica tem uma maior probabilidade de a desenvolver. O maior desafio clínico, no seguimento destes doentes é o diagnóstico diferencial entre nefropatia lúpica e pré-eclâmpsia. Ambas as entidades cursam com hipertensão arterial, edemas e proteinúria.
A presença de um sedimento urinário activo, ou seja, com cilindrúria, hematúria, leucocitúria, associado a anti-DNAds, lesões cutâneas de vasculite poderão orientar no diagnostico de compromisso renal pelo LES.
Tal como no LES, na Esclerodermia é por vezes difícil distinguir a pré-eclâmpsia da crise renal, pois a sintomatologia clínica é sobreponível, mas o tratamento é distinto. Uma outra complicação frequente na mulher grávida é os vómitos, que por vezes são frequentes incoercíveis. Na Esclerodermia com compromisso do esófago e consequente refluxo gastro-esofágico, os episódios de vómitos podem se complicar de sindrome Mallory-Weiss. A fibrose cutânea característica desta doença pode afectar a região do períneo e o colo do útero, o que dificulta o parto por via vaginal, sendo necessário recorrer à cesariana.
Influência da Doença na Gravidez - Evolução Fetal
Durante a gravidez podem surgir complicações fetais: aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto, atraso crescimento intra-uterino, prematuridade, malformações fetais e Lupus Neonatal.
Alguns estudos sugerem um aumento ligeiro da frequência de perdas fetais (aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto) na Artrite Reumatóide e na Artrite Idiopática Juvenil. No entanto, esta conclusão não é consensual. Deste modo, vários autores concluem que estas doenças não determinam complicações fetais.
Há um trabalho recentemente publicado, no qual os autores demonstram que as crianças de mães com poliartrite activa durante a gravidez tem um baixo peso à nascença comparativamente com a população saudável. Todavia os resultados não foram muito dispares, como se constata nos valores apresentados que foram de 3,34+0,53 Kg e 3,52+0,39Kg, respectivamente nos recém-nascidos de mães com poliartrite e de mães saudáveis.
Na Esclerodermia parece haver uma maior frequência de abortos espontâneos, mas também em relação a este facto não há consenso entre os autores que se dedicam a estuda-la. A principal complicação é a prematuridade e os recém-nascidos de baixo peso à nascença. O fenómeno de Raynaud confere uma maior probabilidade de a mulher ter um recém–nascido com baixo peso e de ter problemas de fertilidade. O vasospasmo na unidade utero-placentária é a possível explicação.
A evolução fetal adversa descrita no LES tem sido descrita com uma frequência que varia entre 5-34%. No meu trabalho, das 51 gestações apenas nove evoluíram para perda fetal. A nefropatia activa no momento da concepção, os anticorpos antifosfolípidos e os antecedentes de perdas fetais são os factores de risco associados a esta evolução.
No meu trabalho houve relação directa entre as perdas fetais e os anticorpos antifosfolípidos. A prematuridade ocorre em 6-63% destas gestações e ¼ dos recém-nascidos tem atraso de crescimento intra-uterino. Estas duas situações são responsáveis pela utilização de cuidados de saúde perinatais especializados.
As mulheres portadoras de anticorpo anti-Ro (SSA) e / ou anti-La (SSB) tem um risco de 1 a 2% de ter uma criança com Lupus Neonatal. A mulher que contem estes anticorpos no contexto de S.Sjögren tem um risco ligeiramente superior. O risco de recorrência é de 15% numa futura gestação. Este é o único síndrome em que os auto-anticorpos maternos ao atravessarem a placenta vão ter uma acção no feto.
O Lupus Neonatal caracteriza-se pelo compromisso cardíaco irreversível com bloqueio cardíaco congénito. Na maioria dos casos há compromisso de outros órgãos, o qual é reversível. O mais frequente é o cutâneo, com máculas eritematosas anulares localizadas no couro cabeludo e face. Há resolução espontânea por volta do 6º mês sem deixar sequelas.
A vigilância fetal das mulheres portadoras deste auto-anticorpo deve deste modo incluir o ecocardiograma fetal a partir da 18ª semana de gestação.O prognóstico deste síndrome é determinado pelo compromisso cardíaco, o qual se associa com uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade. Cerca de 15 a 30% dos recém-nascidos morrem e 2/3 necessitam de colocar pacemaker nos três 1º meses de vida.
Um outro anticorpo materno que se associa a uma evolução fetal adversa é o anticorpo anticardiolipina IgG, como acima mencionado.
Os filhos de mulheres com Espondilite Anquilosante e HLA-B27 podem vir a ter a doença, em cerca de 10% dos casos, mas unicamente se forem HLA-B27. Se a criança não for HLA-B27 o risco não é diferente da população em geral.
Drª Maria Manuela Costa - Reumatologista
Este artigo encontra-se aqui.
Susana Lopes
Última edição por em Qui Fev 07, 2008 2:14 am, editado 1 vez(es)
No entanto, passados 15 dias do parto, apareceram os sintomas a triplicar, fiquei sem força nos joelhos. Lá tive de voltar ao Lepicortinolo, mas reduzi a dose, comecei com 15mg e mantenho ainda.
: